คำพิพากษาศาลฎีกาที่ 4791/2546

ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน โดยรับบริการทางการแพทย์ประเภทต่าง ๆ ตามมาตรา 63 ในสถานพยาบาลที่กำหนดตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ที่ผู้ประกันตนระบุเฉพาะ ทางสถานพยาบาลจะเรียกเพิ่มได้เฉพาะในส่วนที่เกินจากสิทธิของประกันสังคมโดยตกลงกับผู้ประกันตนเป็นลายลักษณ์อักษรตามหนังสือของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมที่มีถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาลในโครงการประกันสังคม ฉบับลงวันที่ 15 เมษายน 2536 โจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการแพทย์กำหนด แต่โจทก์ประสงค์จะรับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด จึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้นข้อตกลงระหว่างโจทก์กับจำเลยร่วมที่โจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยจะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมด ในส่วนที่ตัดสิทธิ์โจทก์ที่พึงได้รับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม พ.ศ. 2533 อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชน จึงตกเป็นโมฆะ ตาม ป.พ.พ. มาตรา 150 คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม

โจทก์ฟ้องขอให้เพิกถอนคำวินิจฉัยของคณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลย ให้จำเลยใช้เงิน ๓๙,๖๒๙ บาท แก่โจทก์ พร้อมดอกเบี้ยอัตราร้อยละ ๗.๕ ต่อปี นับแต่วันฟ้องจนกว่าจะชำระเสร็จ จำเลยให้การขอให้ยกฟ้อง ระหว่างการพิจารณาของศาลแรงงานกลางจำเลยยื่นคำร้องขอให้เรียกโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์เข้าร่วมเป็นจำเลย ศาลแรงงานกลางอนุญาต จำเลยร่วมให้การขอให้ยกฟ้อง ศาลแรงงานกลางพิจารณาแล้ว พิพากษายกฟ้อง โจทก์อุทธรณ์ต่อศาลฎีกา ศาลฎีกาแผนกคดีแรงงานพิจารณาแล้ว ข้อเท็จจริงรับฟังได้ว่า โจทก์เป็นผู้ประกันตน มีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนกรณีเจ็บป่วยไม่ใช่เนื่องจากการทำงานตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ โดยกำหนดโรงพยาบาลจำเลยร่วมเป็นโรงพยาบาลตามสิทธิ โจทก์ป่วยเป็นโรคนิ่วในถุงน้ำดี มีอาการปวดท้องรุนแรงบ่อย ได้เข้าไปตรวจรักษาที่โรงพยาบาลจำเลยร่วม แพทย์ลงความเห็นว่าต้องทำการผ่าตัดแต่เป็นกรณีไม่ฉุกเฉิน โจทก์ได้เข้าพักที่ห้องพิเศษ ผู้ป่วยทั่วไปโดยก่อนที่โจทก์เข้าพักห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปนั้น โจทก์ทราบระเบียบที่จำเลยร่วมวางไว้ว่า ผู้ที่เข้าพัก ห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปต้องสละสิทธิประกันสังคม และต้องออกค่าใช้จ่ายเองทุกอย่าง เจ้าหน้าที่จำเลยร่วมได้นำ แบบพิมพ์หนังสือยินยอมไม่ขอใช้สิทธิผู้ป่วยประกันสังคมซึ่งยังไม่ได้เติมข้อความให้โจทก์ลงลายมือชื่อเพื่อสละสิทธิประกันสังคม โจทก์ได้กรอกแบบพิมพ์โดยเพิ่มข้อความต่อจากข้อความเดิมที่ว่า ขอรับรองว่าจะไม่เรียกร้องใด ๆ ทั้งสิ้น โดยเพิ่มเติมว่า "ยกเว้นสิทธิพึงมีพึงได้ตามกฎหมาย" แล้วได้ลงลายมือชื่อในแบบพิมพ์ให้แก่เจ้าหน้าที่จำเลยร่วม ทางจำเลยร่วมจึงได้ทำการผ่าตัดรักษาความป่วยเจ็บของโจทก์ โจทก์ได้นอนพักรักษาที่ห้องพิเศษผู้ป่วยทั่วไปทั้งหมดรวม ๖ วัน ได้จ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่จำเลยร่วม ๓๙,๖๒๙ บาท ต่อมาโจทก์ได้ยื่นคำร้องขอรับเงินประโยชน์ทดแทนจากจำเลยที่สำนักงานประกันสังคมเขตพื้นที่ ๔ จำเลยมีหนังสือที่ รส ๐๗๐๙/๐๐๑๙ ลงวันที่ ๖ มกราคม ๒๕๔๒ ปฏิเสธ การจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาล โจทก์อุทธรณ์คำสั่งของจำเลยลงวันที่ ๒๙ กันยายน ๒๕๔๒ คณะกรรมการอุทธรณ์ของจำเลยมีคำวินิจฉัยที่ ๑๑๖๑/๒๕๔๔ โดยมีมติยกอุทธรณ์ของโจทก์ พระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ มาตรา ๕๘ บัญญัติว่า "การรับประโยชน์ทดแทนตามพระราชบัญญัตินี้ ในกรณีที่เป็นบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตนหรือคู่สมรสของผู้ประกันตนจะต้องรับบริการทางการแพทย์จาก สถานพยาบาลตามมาตรา ๕๙" มาตรา ๖๒ บัญญัติว่า "ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงานต่อเมื่อภายในระยะเวลาสิบห้าเดือนก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ ผู้ประกันตน ได้จ่ายเงินสมทบมาแล้วไม่น้อยกว่าสามเดือน" และมาตรา ๖๓ บัญญัติว่า "ประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ได้แก่ (๑) ค่าตรวจวินิจฉัยโรค (๒) คำบำบัดทางการแพทย์ (๓) ค่ากินอยู่และรักษาพยาบาลในสถานพยาบาล (๔) ค่ายาและค่าเวชภัณฑ์ (๕) ค่ารถพยาบาลหรือค่าพาหนะรับส่งผู้ป่วย (๖) ค่าบริการอื่น ที่จำเป็น ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์และอัตราที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการ" หมายความว่า ผู้ประกันตนมีสิทธิได้รับประโยชน์ทดแทนในกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจาก การทำงาน โดยรับบริการทางการแพทย์ประเภทต่าง ๆ ตามมาตรา ๖๓ ในสถานพยาบาลที่กำหนดตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม หากผู้ประกันตนประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด เช่น ค่าห้องพิเศษ ค่าอาหาร ค่ายา ค่าแพทย์ ที่ผู้ประกันตนระบุเฉพาะ ทางสถานพยาบาลจะเรียกเพิ่มได้เฉพาะในส่วนที่เกินจากสิทธิของประกันสังคมโดยตกลงกับผู้ประกันตนเป็นลายลักษณ์อักษรตามหนังสือของเลขาธิการสำนักงานประกันสังคมถึงผู้อำนวยการโรงพยาบาลในโครงการประกันสังคม ฉบับลงวันที่ ๑๕ เมษายน ๒๕๓๖ เมื่อโจทก์เป็นผู้ประกันตนที่มีสิทธิรับบริการทางการแพทย์ตามมาตรฐานที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดโดยความเห็นชอบของคณะกรรมการประกันสังคม แต่โจทก์ประสงค์จะได้รับบริการพิเศษกว่ามาตรฐานบริการทางการแพทย์ที่กำหนด จึงต้องจ่ายค่าบริการทางการแพทย์เฉพาะส่วนที่เกินจากสิทธิของประโยชน์ทดแทนของสำนักงานประกันสังคม ดังนั้น ข้อตกลงระหว่างโจทก์กับจำเลยร่วมว่าโจทก์สละสิทธิผู้ป่วยประกันสังคมโดยโจทก์จะรับผิดชอบค่ารักษาพยาบาลเองทั้งหมดนั้น ในส่วนที่ให้ตัดสิทธิที่โจทก์พึงได้รับบริการ ทางการแพทย์ตามมาตรฐานของประกันสังคม ซึ่งเป็นสิทธิที่จะได้รับตามพระราชบัญญัติประกันสังคม พ.ศ. ๒๕๓๓ อันเป็นกฎหมายเกี่ยวกับความสงบเรียบร้อยของประชาชนนั้นตกเป็นโมฆะตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา ๑๕๐ คงบังคับได้เฉพาะค่าบริการทางการแพทย์ส่วนที่เกินจากสิทธิตามประกันสังคม แต่ศาลแรงงานกลางยังมิได้ ฟังข้อเท็จจริงว่า ค่าบริการทางการแพทย์อันเป็นประโยชน์ทดแทนในกรณีลูกจ้างเจ็บป่วยอันมิใช่เนื่องจากการทำงาน ที่ไม่มีสิทธิได้รับตามมาตรฐานของประกันสังคมนั้นมีประเภทใดบ้าง เป็นค่าใช้จ่ายจำนวนเท่าใด และค่าบริการ ทางการแพทย์ส่วนที่เกินสิทธิประกันสังคมมีประเภทใดบ้าง เป็นค่าใช้จ่ายเท่าใด ศาลฎีกาจึงไม่อาจวินิจฉัยได้ว่า จำเลยร่วม มีสิทธิเรียกค่าบริการทางการแพทย์จากโจทก์ได้เพียงใด จึงเห็นสมควรย้อนสำนวนให้ศาลแรงงานกลางดำเนินกระบวนพิจารณาเพื่อรับฟังข้อเท็จจริงดังกล่าวให้สิ้นกระแสความ แล้วพิพากษาใหม่ตามรูปคดี กรณีไม่จำต้องวินิจฉัยอุทธรณ์ข้ออื่นของโจทก์ต่อไป พิพากษายกคำพิพากษาของศาลแรงงานกลาง ให้ศาลแรงงานกลางพิจารณารับฟังข้อเท็จจริงดังกล่าวข้างต้น ให้สิ้นกระแสความ แล้วพิพากษาใหม่ตามรูปคดี. ดูฉบับย่อ ฎีกาตัดสินเกี่ยวกับปัญหาข้อกฎหมาย คำพิพากษาศาลฎีกาที่ 4791/2546 นายนเรนทร์ อุนานุภาพ โจทก์ สำนักงานประกันสังคม จำเลย โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ จำเลยร่วม